Assurance auto : demandez une offre en ligne Informations de contact Titre* ---MadameMonsieur Nom et prénom* Date de naissance* Rue* N°* Boîte Code postal* Localité Pays Société Profession N° téléphone N° GSM Adresse e-mail* Véhicule Type de véhicule* ---AutoMotoCyclomoteurMotorhomeCamionnetteCamionTracteur agricole Marque* Modèle* Capacité (hors-conducteur) Carburant* ---EssenceDieselLPGÉlectriqueHybride Puissance fiscale Cylindrée (cm3) Date de première mise en circulation* Neuf ou occasion? ---NeufOccasion Valeur du véhicule HTVA (€) Veuillez indiquer ici la valeur du véhicule à neuf (options et accessoires inclus), hors TVA et remises éventuelles. % de déductibilité TVA Ne remplissez ce champs que si vous êtes assujetti à la TVA. Souhaitez-vous tracter une remorque dont la masse maximale autorisée est supérieure à 750 kg ? OuiNon Couvertures Parmi les couvertures ci-dessous, veuillez choisir celles que vous désirez souscrire. En cas de doutes, n'hésitez pas à nous contacter ou à choisir l'option « Je déciderai en fonction de votre offre ». Responsabilité civile* ---OuiNonJe déciderai en fonction de votre offre Sachez qu'une assurance responsabilité civile est obligatoire pour circuler sur la voie publique avec un véhicule motorisé. Omnium* ---Grande omniumPetite omniumNonJe déciderai en fonction de votre offre La petite omnium couvre les sinistres suivants : incendie, bris de vitrage, collision avec des animaux, vol, inondation, grêle, tempête. La grande omnium comprend toutes les garanties de la petite omnium et y ajoute une couverture en cas d'accident ou d'acte de vandalisme. Protection juridique* ---OuiNonJe déciderai en fonction de votre offre Assurance conducteur* ---OuiNonJe déciderai en fonction de votre offre Assistance* ---Oui, pour mon véhiculeOui, pour mon véhicule et ma familleNonJe déciderai en fonction de votre offre Conducteur principal Êtes-vous le conducteur principal de ce véhicule ?* OuiNon Si vous n'êtes pas le conducteur principal, veuillez remplir ses informations de contact. Si vous êtes le conducteur principal, vous passerez directement à l'étape suivante. En cas de questions, n'hésitez pas à nous contacter. Nom et prénom* Date de naissance Rue N° Boîte Code postal Localité Pays Date de délivrance du permis de conduire* D° bonus-malus Usage du véhicule* ---Privé et/ou chemin du travailPrivé et professionnelProfessionnel Nombre de vols et de tentatives de vol dont vous avez été victime ces 5 dernières années* Nombre d'accidents de circulation en tort survenus ces 5 dernières années* Conducteur(s) habituel(s) Un conducteur habituel est une personne qui conduit de manière régulière le véhicule assuré, mais qui n'est pas déclaré comme conducteur principal. Le véhicule est-il régulièrement conduit par une personne de moins de 23 ans ? OuiNon Cette personne a-t-elle été impliquée dans des accidents de la circulation ? Si oui, veuillez indiquer le nombre d'accidents en tort. Remarque(s) Les noms, adresse e-mail, numéro de téléphone et autres informations envoyées via ce formulaire sont sauvegardées dans le but de vous remettre une offre de prix personnalisée et peuvent, dans ce but, être transmises à nos partenaires (les compagnies d'assurances). Le délai de conservation de ces données est de 6 mois maximum. Plus d'infos sur la conservation des données. J'accepte le partage de mes données comme décrit ci-dessus
